une page libère

Mon ami Silver Surfer m’a invité à écrire un billet sur son blog perdu dans les confins du réseau. Pourquoi ai-je décidé d’accepter? Pour reprendre les mots de Sabine Hossenfelder, “pour préserver ma santé mentale”. Il est probable que j’aie besoin d’écrire de nombreux autres billets, si j’en ai l’occasion, afin d’y parvenir.

Je commence par raconter qu’un collègue professionnel m’a contacté pour me faire une proposition. Il travaille avec une technique de reconnaissance de motifs utilisée dans le diagnostic médical du cancer (si vous avez pensé à la “pathologie”, vous avez peut-être raison). Dans son domaine, il utilise de plus en plus de marqueurs de biologie moléculaire pour faciliter le diagnostic, ce qui contribue à transformer une pratique souvent subjective en un modèle plus objectif et facilement reproductible. Néanmoins, selon ses propres mots, “la variation intra et inter-observateur est très importante”. Des diagnostics spécifiques sont associés à des motifs de marqueurs spécifiques, et cela est vérifié par des preuves scientifiquement testées. Ainsi, il existe un “ensemble” de marqueurs utilisé pour chaque entité diagnostique, avec une sensibilité ou spécificité plus ou moins grande pour le diagnostic. L’une des préoccupations dans un pays et une région comme celui où nous vivons est le manque de ressources pour effectuer “tous les tests disponibles” afin d’accroître la certitude d’un diagnostic. Par conséquent, il est nécessaire de travailler sur le “rapport coût-efficacité” des procédures et de choisir un “ensemble minimal de marqueurs” capable de se corréler avec une “capacité diagnostique acceptable”. En d’autres termes, on ne travaille pas dans la situation idéale, mais dans la situation possible. Parfois, il n’est pas possible de poser certains diagnostics avec certitude, mais ce n’est pas toujours cliniquement pertinent.

Un exemple pour illustrer cela: dans la classification de 2016 des tumeurs du système nerveux central de l’Organisation mondiale de la santé, le groupe des “Tumeurs embryonnaires” comprend plusieurs diagnostics qui nécessitent un ou plusieurs marqueurs moléculaires pour être classés avec certitude. L’entité tumeur embryonnaire avec rosettes en multicouches (ETMR) a deux variantes: celle qui porte des amplifications du “cluster” de gènes C19MC, qui code pour miARN ; et celle qui ne présente pas de telles altérations moléculaires. Il est évident que ce(s) marqueur(s) moléculaire(s) spécifique(s) est nécessaire pour différencier les deux variantes. Cependant, dans notre service, les marqueurs de cette altération moléculaire ne sont pas disponibles. Ainsi, les patients ayant une histologie et/ou une topographie tumorale (il s’agit généralement d’une tumeur du IIIe ventricule) correspondantes reçoivent le diagnostic de “Tumeur embryonnaire sans autre spécification (SOE)”, avec une note indiquant la possibilité qu’il s’agisse d’un ETMR. Cependant, cela n’a pas de pertinence clinique, car toutes les tumeurs embryonnaires du système nerveux central autres que les médulloblastomes ou les tumeurs tératoïdes-rabdoides atypiques sont traitées de la même manière. En d’autres termes, un ETMR ou une tumeur embryonnaire SOE reçoivent le même traitement et ont un pronostic similaire (dans certaines limites). Par conséquent, investir dans ce marqueur spécifique devient une priorité secondaire dans un contexte de ressources limitées.

La proposition: il m’a informé qu’il dispose de quelques marqueurs qui sont “en trop” provenant de kits sous-utilisés et qui approchent de leur date d’expiration (ou peut-être peu après), qu’il pourrait utiliser pour marquer certains échantillons. Il a mentionné 3 marqueurs qui ne sont pas liés les uns aux autres et a avoué ne pas connaître leur fréquence d’occurrence dans certains diagnostics. Et enfin, il m’a demandé s’il était possible de “faire quelque chose” pour “exploiter” ce matériel. Par “faire quelque chose”, il entendait prendre un ensemble d’échantillons (dont je pourrais sélectionner la pertinence clinique) pour vérifier la présence de ces marqueurs et, peut-être, en tirer une conclusion pertinente (je pense que cette dernière partie relèverait de ma responsabilité). Il y a plusieurs problèmes évidents (du moins pour moi) dans cette proposition, et il vaut la peine de les examiner individuellement:

Gaspillage de matériel coûteux en pratique oncologique:

Ce n’est pas un sujet nouveau, mais il a récemment eu un certain impact, avec des implications éthiques possibles [1,2]. Ici, dans notre pays, les règles sont diverses, mais elles encouragent de la même manière le gaspillage des ressources. Les kits d’examens moléculaires mentionnés dans le cas sont achetés pour un nombre minimal de cas (généralement de l’ordre d’une ou plusieurs centaines) et ont une durée de validité limitée après ouverture pour utilisation. Ainsi, s’il n’y a pas une demande suffisante dans un service diagnostique particulier, une grande partie du kit est gaspillée, ce qui augmente le coût des procédures réalisées, en plus du gaspillage évident. Cela se produit également avec les médicaments, mais nous nous concentrerons sur le cas des intrants pour les examens de diagnostic moléculaire, qui sont coûteux.

La solution idéale et logique consisterait à regrouper les échantillons dans des centres de référence afin de minimiser la sous-utilisation des réactifs. Malheureusement, une série d’obstacles existe à cela. Dans ce cas précis, le service qui réalise les examens est une entreprise sous contrat avec le service public où je travaille. Les entreprises ont un intérêt à limiter la coopération: la concurrence. Bien que la réduction des coûts associée à l’externalisation des services vers des unités centralisées finisse par l’emporter sur la concurrence, celle-ci incite toujours les entreprises à offrir directement un service plutôt que de faire appel à un tiers pour le faire. Étant donné que le montant versé aux entreprises est suffisant pour couvrir un certain degré de gaspillage, celui-ci est “payé”. Une politique qui réduirait explicitement le paiement des ressources liées au gaspillage pourrait contraindre les petites entreprises à externaliser les services moins fréquents vers d’autres entreprises qui centraliseraient la prise en charge de régions plus vastes. Cela se produit déjà dans certaines situations, où il est plus économique d’envoyer l’échantillon vers un autre centre plutôt que de réaliser l’analyse sur place.

Les contrats publics dans notre pays, en règle générale, favorisent une politique de gaspillage, ce qui accentue la difficulté d’offrir des services plus complets en raison de la limitation des ressources. Plusieurs raisons contribuent à cela: la faible flexibilité des contrats, la transparence réduite, la corruption à différents niveaux ou simplement l’incompétence technique des personnes impliquées. Ainsi, le fait que des réactifs coûteux soient régulièrement gaspillés et jetés est un problème sérieux et leur utilisation pour la recherche scientifique ne semble pas être la meilleure solution.

Pourquoi faire de la recherche scientifique:

Un blog qui présente un modèle intéressant de cahier de recherche ouvert axé sur la neuro-oncologie propose un article sur pourquoi faire de la recherche clinique. Avec humour, il réunit les “mauvaises raisons” de faire de la recherche clinique. La proposition qui m’a été faite par mon collègue correspond bien au quatrième point: “J’accumule cette énorme quantité de données. Il doit y avoir quelque chose qui en ressort !”

Toute recherche scientifique clinique émerge (ou devrait émerger) d’une situation où nous devons résoudre un problème et où nous ne savons pas encore comment le faire. Comment guérir une certaine maladie? Parmi deux médicaments efficaces contre une maladie, lequel est meilleur? Quelle est la meilleure façon de confirmer le diagnostic d’une certaine maladie? Y a-t-il des différences d’incidence d’une maladie entre les groupes ethniques, les sexes, les niveaux d’éducation, le profil économique, etc.? Identifiez un problème, transformez-le en une question objective et il y aura presque toujours une façon de trouver la réponse à travers une conception expérimentale clinique. Cependant, ce n’est pas la principale motivation pour faire de la recherche clinique de nos jours. La plupart des professionnels qui s’intéressent à la recherche clinique (si nous pouvons les appeler ainsi), du moins dans notre pays (mais je soupçonne également ailleurs), ne cherchent pas à répondre à une question, mais à obtenir un titre sur leur CV. La plupart sont des étudiants diplômés cherchant à “booster” leur CV pour satisfaire aux exigences de leur programme d’études supérieures ou améliorer leurs chances d’obtenir un poste universitaire. Dans certains cas, la simple vanité est la seule motivation.

Il n’est donc pas surprenant qu’une raison aussi farfelue que “il reste un réactif, faisons quelque chose avec” devienne parfaitement envisageable. Même ainsi, s’il y avait une logique à une recherche, en attendant les ressources pour la réaliser et que les réactifs disponibles de cette manière pouvaient au moins partiellement compléter une ressource pour une telle initiative, cela pourrait en faire une idée discutable et une bonne opportunité. Cependant, il est clair que ce n’est pas le cas de la proposition qui m’a été faite. Il n’y a aucune logique derrière cela. En fait, mon collègue veut précisément que je trouve une logique, inversant ainsi la méthodologie, ce qui peut entraîner de graves biais. Je n’ai pas besoin de dire que cela ne me suscite pas beaucoup d’enthousiasme.

La tragédie de la recherche clinique dans notre pays:

Au cours des deux dernières années, le gouvernement actuel a procédé à la plus grande réduction de ressources pour la science et la technologie de l’histoire. Sans parler des coupes répétées dans l’éducation. Ajoutez à cela le panorama actuel d’investissements déjà réduits dans la science, la technologie et l’éducation, ainsi que l’accès déf

icient de la population à une éducation de base et supérieure de qualité. Notre peuple a des niveaux d’éducation inférieurs à ce que l’on pourrait attendre d’une nation qui traverse actuellement la phase de prédominance des tranches d’âge les plus jeunes de la pyramide des âges. Historiquement, il s’agit de la phase où la main-d’œuvre a le plus grand potentiel et où l’investissement dans l’éducation produit de meilleurs résultats futurs. Autrement dit, nous manquons une fenêtre d’opportunité historique dans notre pays, ce qui laissera des séquelles aux générations futures.

Du point de vue de la recherche clinique dans notre pays, elle est pratiquement inexistante. Non seulement cela, mais il existe une culture répandue selon laquelle elle est secondaire. Il y a quelque temps, j’ai eu l’occasion d’entendre une phrase prononcée par une collègue lors d’une réunion de ma spécialité dans mon service: “Je n’ai pas besoin de connaître la biologie moléculaire, je veux juste savoir comment l’utiliser dans la pratique”. Ainsi, un avenir se dessine où le rôle principal de notre pays sera celui de consommateur de technologie, dans tous les domaines, y compris clinique, perdant ainsi la capacité de produire de la technologie. Ce sont les tristes tropiques. Entre-temps, il y aura toujours des étudiants diplômés souhaitant réaliser un “travail” avec les “restes” de ressources coûteuses gaspillées quelque part.

Références:

1. Goldstein DA, Hirsch A. A Policy That Encourages Wastage of Expensive Medications—The JW Modifier. JAMA Oncol. 2018;4(2):155–156. doi:10.1001/jamaoncol.2017.3997
2. Zapata JA, Lai AR, Moriates C. Is Excessive Resource Utilization an Adverse Event?. JAMA. 2017;317(8):849–850. doi:10.1001/jama.2017.0698